Wildunfallbescheinigung zur Vorlage bei der Kfz-V.

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Wildunfall-Bescheinigung zur Vorlage bei der KFZ-Versicherung

A. Vom Jagdausübungsberechtigten oder seinem gesetzlichen Vertreter oder dem zuständigen Förster auszufüllen

1. Kennzeichen des beschädigten Fahrzeuges: _____________
2. Wildart: __________________________________________
3. Aufprallstelle des Wildes gegen das Fahrzeug
(z. B. Kotflügel vorne rechts): _________________________
4. An der Aufprallstelle wurde von mir am Fahrzeug festgestellt:
Schweiß:      ja o   nein o
Haare:      ja o   nein o
Beschädigung:      ja o   nein o
5. Das Wild wurde getötet:    ja o   nein o
6. Das Wild wurde verletzt:    ja o   nein o
7. Der Unterzeichnende hat das getötete/verletzte Wild
selbst gesehen:     ja o   nein o

B. Vom Versicherungsnehmer/Fahrer auszufüllen:

1. Tag und Zeit des Unfalls: _________________________
2. Fahrer des Unfallfahrzeuges:
Vor- und Zuname: _______________________________
Straße, Wohnort: ________________________________
3. Unfallort/Straße: _________________________________
4. Marke und Typ des beschädigten Fahrzeuges:
5. Zeugen, die den Zusammenprall mit dem Wild gesehen haben(z. B. Mitfahrer/andere Verkehrsteilnehmer): _________________
Vor- und Zuname: _________________________________
Straße, Wohnort: __________________________________
6. Wurde der Unfall der Polizei gemeldet:   ja o   nein o

7. Unfallskizze (Verlauf der Straße, von wo kam das Wild, wo erfolgte der
Zusammenprall, wohin flüchtete das Wild):

 

 

Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich meine vorstehenden Angaben nach bestem Wissen richtig und vollständig gemacht habe. Mir ist bekannt, dass die bewußte Abgabe unwahrer oder unvollständiger Angaben eine Bestrafung sowie Rückforderungsansprüche der Versicherung zur Folge haben kann.

 

(Jagdausübungsberechtigter/Verteter) Ort, Datum Unterschrift
Revierförster

 

(Fahrer/Versicherungsnehmer) Ort, Datum Unterschrift

 

Der Jagdausübungsberechtigte/sein Vertreter/Revierförster hat vom Fahrer für die Ausstellung dieser Bescheinigung einen Aufwendungsersatz von ___________ ,– Euro erhalten. Außerdem wurde ihm für die Hin- und Rückfahrt zum Unfallort ein Fahrtkostenersatz von ___________ Euro je km erstattet, insgesamt für __________ km, somit die Gesamtsumme in Höhe von _______________ Euro.

Ort, Datum:

 

_____________________________________________________
Unterschrift (Jagdausübungsberechtigter/Vertreter/Revierförster)